Medular da tiróide Carcinoma medular …

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Fundo

carcinoma medular da tiróide (CMT) e Um carcinoma da tiróide distinta Que se origina NAS Células parafoliculares C da glândula tiróide. Estas Células C Produzir calcitonina.

Esporadica, Isolados OU, MTC E Responsável POR 75% dos Casos, e herdou MTC constitui o resto. Herdado MTC ocorre em Associação com neoplasia endócrina Multipla (MEN) fazer TIPO 2A e 2B Síndromes, mas Não-MEN familiarizado MTC also ocorrer.

Avanços de NA em testículos Genéticos TEM revolucionado a Gestão Desta Doença.

Veja a figura Abaixo.

Algoritmo Para a Gestão de hum nódulo tireoidiano solitário. PAAF = agulha punção aspirativa; US = ultra-sonografia.

fisiopatologia

Câncer medular da tiróide (MTC) E geralmente diagnosticada no Exame físico Como hum nódulo não solitário Pescoço, ea PROPAGAÇÃO Cedo parágrafo linfonodos Regionais E Comum. metástases distantes ocorre sem Fígado, pulmão, osso, e Cérebro.

Esporadica MTC geralmente E unilateral. Em Associação com neoplasia endócrina Múltipla Síndromes (NEM), è sempre e Multicêntrico bilateral. MTC normalmente E a Primeira anormalidade observada em Homens 2A e 2B Síndromes.

Além de Produzir calcitonina, Células MTC PODE Produzir VARIAS OUTRAS hormonas, incluíndo corticotropina, serotonina, melanina, e Prostaglandinas; Além Disso, Síndromes paraneoplásicos (Exemplo POR, carcinoïde síndroma, síndrome de Cushing) PODEM ocorrer Nestes Doentes.

Mutações não RET (Reorganizados Durante a transfecção) proto-oncogene, Uma proteína-tirosina-quinase do receptor codificado no cromossoma 10, Classificados were EM subtipos Distintos, that conferem Diferentes graus de Risco [1]; tireoidectomia profilática PODE ágora Ser oferecido Pará Tipos Específicos de patients com ESTA anomalia genética (ver Prevenção).

Epidemiologia

Freqüência

Estados Unidos

carcinoma medular da tiróide (MTC) constitui, Approximatif, 4% de Todos os cancros da tiróide Nos Estados Unidos. [2] Este valor traduz-se em cerca de 1.000 Diagnósticos POR ano.

Internacional

A Incidência internacional de carcinoma medular da tiróide E semelhante à that Nos Estados Unidos.

Mortalidade / Morbidade

carcinoma medular Isolada da tiróide (MTC), Tipicamente Uma demonstra Progressão biológica relativamente indolente. Enquanto metástases em linfonodos Regionais São Possíveis, uma lesão PODE NÃO SE espalhou parágrafo fóruns da Região cervical Até Vários meses DEPOIS. MTC Associado com neoplasia endócrina Múltipla (MEN) Síndromes PODEM ter hum Curso Mais agressivo, that tambem Depende de comorbidade Associados (Exemplo POR, feocromocitoma).

Apesar dos avanços no rastreio genético PARA O RET , Estudos populacionais Preliminares proto-oncogene AINDA TEM de Mostrar hum Impacto definitivo Sobre o Prognóstico da Doença. [3]

Era

pico de incidencia de carcinoma medular Isolada da tiróide (MTC) ocorre na quinta OU sexta DÉCADA DE vida, EO pico de incidencia de MTC Associado com 2A neoplasia endócrina Múltipla (MEN) OU 2B ocorre Durante a Segunda OU Terceira Década de vida.

História

A constelação Específica de síntomas de carcinoma medular da tiróide (MTC) geralmente NÃO E observado; No entanto, um UO Mais dos seguintes síntomas PODEM Ser observados:

Os patients PODEM descrever Uma protuberância na base de fazer Pescoço, O Que PODE interferir com UO tornar-se Mais proeminente Durante a deglutição

Os patients com Doença localmente Avançada PODEM apresentar rouquidão, disfagia e dificuldade Respiratória

Apesar de Incomum, OS PACIENTES PODEM apresentar varias Síndromes paraneoplásicas, incluíndo Cushing OU síndrome carcinoïde

A diarreia PODE ocorrer A Partir de hum aumento da secreção intestinal Secundária de electrólito parágrafo OS níveis de calcitonina no plasma de Alta

metástases distantes (Por Exemplo, pulmão, Fígado, osso) PODE resultar na Perda de peso, letargia, e dor óssea

Fisica

O Exame físico PODE demonstrar hum nódulo de tireóide dominante na base de fazer Pescoço.

linfadenopatia cervical palpável Significa Doença that progrediu localmente.

abdominal dor, icterícia, e raramente, Sensibilidade óssea PODE ocorrer em patients com metástases sistêmicas.

Causas

Estudos de Laboratório

De according com um Thyroid Association americano, testículos laboratoriais pré-operatório em patients com Possível carcinoma medular da tiróide (MTC) TEM Três Objetivos [1].

Para Prever uma Extensão da Doença metastática; Isto É Ira determinar a Extensão da Imagem pré-operatória e PODEM Change uma Abordagem Cirúrgica

Em Pacientes HOMENS COM 2, parágrafo identificar hiperparatiroidismo primário e / ou feocromocitoma condições -comorbid that alteram a Abordagem Cirúrgica e prioridades Surgical

identificar Pará RET Portadores da mutação para quê o teste de Familiares apropriados PODEM permitir PARA O diagnóstico e Tratamento dos individuos afectados Início

calcitonina

Obter OS níveis de calcitonina no soro. A calcitonina E o diretor marcador bioquímico não MTC; Ela É USADA parágrafo detecção, de Paragem, a Administração pós-operatória, e Prognóstico. [1] A Mais Elevada Que OS níveis de calcitonina estao Acima do normal, Maior a Probabilidade de CMT; níveis basais de gt; 100 pg / mL were encontrados Para ter 100% de valor preditivo positivo de CMT. [1, 4] Muito raramente, OS PACIENTES COM clinicamente aparente MTC PODE NÃO ter OS níveis de calcitonina Elevadas.

Occult MTC E raro, mas clinicamente significativa. Se OS Dados de teste de corte de Estimulação de Cálcio tornam-se bem-validado, o rastreio calcitonina E susceptível de Ser Mais amplamente Utilizado na Determinação do diagnóstico de nódulos tireoidianos Nos Estados Unidos. [5]

Machens et al descobriram Que, em RET Transportadores Que estao em Risco de CMT mas AINDA NÃO tenham SIDO submetidos uma Tratamento, calcitonina níveis PODE Ser Usada Para determinar a necessidade de dissecção do nódulo linfático. [6] Em Seu Estudo de 308 RET Portadores, de Todos os patients com nódulo positivo MTC tinham níveis Elevados de calcitonina basal (91,4 pg / mL UO superiores); há patients com níveis de calcitonina pré-terapia Normais tiveram metástase ganglionar. Estes Investigadores sugerem Que um Menos Que uma Evidência clínica indica Uma necessidade parágrafo Ela, RET Operadoras com OS níveis de calcitonina basal pré-Terapêutica Normais PODEM renunciar linfonodo dissecação.

Tradicionalmente, um aumento induzido Pela pentagastrina na secreção de calcitonina TEM SIDO utilizada Para diagnosticar a MTC; Não entanto, pentagastrina NÃO ESTÁ Disponível Nos Estados Unidos e MUITOS Outros Países, e testículos parágrafo de DNA RET substituiu este Método de diagnóstico em Casos Familiares.

Estudos Triagem em Pacientes HOMENS COM

Considère hum Exame de urina de 24 horas parágrafo metabólitos de catecolaminas (Por Exemplo, ácido vanilmandélico [VMA], metanefrinas) Para Descartar feocromocitoma concomitante em patients com MEN 2B TIPO 2A ou. Feocromocitoma DEVE Ser tratada Antes MTC. [1]

Estudos de Imagem

Em hum Estudo de 134 patients com CMT, ACHADOS suspeitos na ultrassonografia pré-operatória were Associados com a agressividade da Doença. OS PACIENTES Julgados Como estando em Risco de malignidade, base com EM ultra-sons (n ​​= 89) Mais frequentemente Teve linfonodos metastáticos e invasividade extratireoidiana. Resultados de ultra-som suspeitos were significativamente correlacionados com Doença em Estágio Avançado, COM odds ratio de 5,5. Os Valores medios de calcitonina no soro Antes e apos um surgery were significativamente MAIORES nenhum grupo de ultra-som Suspeito. [7]

Pacientes com comprometimento de linfonodos Regionais OU níveis de calcitonina gt; 400 pg / mL devem Ser submetidos a verificação pré-operatória tomografia Computadorizada (TC) do tórax e Pescoço, Bem Como trifásico ,, CT Fígado multidetectores contrastada UO com contraste POR Ressonância Magnética (MRI) Para detectar a Doença metastática. [1]

Procedimentos

aspirativa POR agulha fina Produz INFORMAÇÕES citológica, possibilitando o diagnóstico da MTC. [8]

ACHADOS histológicos

encenação

Veja o Câncer de tiróide encenação de Tabelas de resumo.

Cuidados Médicos

A aprovação Pela FDA de vandetanibe baseia-se nsa Resultados do Estudo zeta, Uma fase III, Estudo duplo-cego randomizado 331 patients com Câncer medular da tiróide localmente Avançado OU metastático NÃO operável parágrafo Vandetanib 300 mg (n = 231) UO placebo (n = 100). Os Participantes randomizados parágrafo vandetanib mostrou Uma Melhoria estatisticamente significativa na sobrevida Livre de Progressão (PFS), Quando comparado com aqueles randomizados parágrafo placebo (hazard ratio [HR], 0,35; 95% Intervalo de Confiança [IC], 0,24- 0,53; p [11, 12, 13]

Aprovação parágrafo CABOZANTINIB foi baseada em Julgamento o Exame clínico, Uma Organização internacional, Multicêntrico, randomizado, Que incluiu 330 patients com carcinoma da tiróide Progressivo, metastático medular. Um Prolongamento estatisticamente significativa na sobrevida Livre de Progressão foi visto COM CABOZANTINIB Comparação COM o placebo (11,2 vs 4,0 meses; p [14]

Veja Tratamento do Câncer de tiróide Protocolos parágrafo Obter INFORMAÇÕES resumidas.

Cuidados Surgical

Objetivos do Tratamento Cirúrgico de carcinoma medular da tiróide (MTC) OS seguintes Sao:

Fornecer Controle locais do Câncer

Manter um laryngoesophageal Função (fala e deglutição)

Adaptar o Tratamento Cirúrgico de according com o tipo de Apresentação MTC (Isto É, esporadica e familiar)

CMT esporádico

Realizar Uma tireoidectomia total E esvaziamento cervical parágrafo Casos de centro sintomáticos MTC (clinicamente detectado).

Para OS PACIENTES COM comprometimento microscópico dos linfonodos Regionais, defendem hum esvaziamento cervical central, ENVOLVE that uma dissecção completa de Estruturas e remoção de Tecido fazer nada de Suporte Entre OS vasos do Osso hióide e inominada, um esternotireóideo ressecção, a remoção dos linfonodos paratraqueais e timectomia Possível.

Auto-enxerto Uma glândula paratireóide inferior Que É histologicamente Confirmado Como No músculo esternocleidomastoideo OU antebraço Livre do Câncer.

Na Doença de linfonodo palpável, executar hum esvaziamento modificado radical cervical. Para Aumentar OS níveis de calcitonina, um esvaziamento cervical reoperação PODE Ser indicada.

MTC familial

tireoidectomia profilática E indicada parágrafo Portadores de RET Mutações Que Não Tem nenhuma Doença aparente, mas correm o Risco de MTC agressivo. classificar Diretrizes da Associação Americana de Tireóide RET transportadoras em Quatro níveis de Risco, base com na mutação em particular envolvido. A Idade em Que É Recomendado Tireoidectomia corresponde Ao nivel de Risco e varia Entre o Mais rápidamente Possível Durante O Primeiro ano de vida (para OS Que estao em Risco Mais Elevado) Para Além de 5 Anos de Idade, from that Sejam cumpridos OS criterios rigorosos . [1]

Pacientes com níveis persistentemente Elevados de soro calcitonina, Descobertas Positivos RET, or Doença nodal São bons candidatos parágrafo totalização da tireoidectomia e dissecção de linfonodos. [16] No entanto, OS PACIENTES COM níveis indetectáveis ​​calcitonina, Resultados de teste RET negativos, e sem anormalidades ultra-sonografia PODE Ser Conservadora monitorado.

Consultas

Consulte hum médico Geral.

Consultar hum Cirurgião de Cabeça e Pescoço.

Consulte hum endocrinologista.

Consulte hum geneticista parágrafo OS Casos de MTC herdou, Como em patients com MEN 2 Síndromes.

Consulte hum oncologista.

Resumo medicação

Embora a Cirurgia continua Sendo o Tratamento Padrão parágrafo carcinoma medular da tiróide (MTC), Vários Medicamentos entraram Ensaios Clínicos. Para a Maior parte, Estes São Inibidores de cinase de tirosina Que Tem Como Alvo Receptores de Fator de Crescimento endotelial vascular. como taxas de RESPOSTA parciais de ATE 30% relatadas were em Estudos de agente Único, mas uma estabilização da Doença prolongada e Mais Comum. [17] Por Exemplo, um Estudo de motesanib-um inibidor Altamente selectivo de Receptores do Fator de Crescimento vascular endotelial 1, 2 e 3 Fase II; receptor do fator de Crescimento Derivado de plaquetas; e Kit-foi Realizado em 91 patients com CMT. A taxa de RESPOSTA objectiva foi baixa, MAS 81% DOS PACIENTES Teve uma Doença estabilizada Durante o Tratamento. [18] Além Disso, o sorafenib e sunitinib, Que São aprovadas Pará Outras Doenças malignas, estao Sendo utilizadas de forma selectiva parágrafo OS PACIENTES Que Não Se qualificam parágrafo OS Ensaios Clínicos. [17]

Vandetanib (Caprelsa)

Contexto clínico: inibidor da tirosina cinase (TKI) com Actividade selectiva contra o RET, VEGFR-2, e EGFR. Indicado para o Tratamento de Câncer medular da tiróide sintomático OU progressiva em patients com Doença localmente Avançada OU metastática irressecável.

CABOZANTINIB (Cometriq)

Contexto clínico: CABOZANTINIB e Um inibidor da tirosina quinase Que Tem Como Alvo RET, MET, VEGFR-1, -2, e -3, KIT, TrkB, FLT-3, AXL, e Tie-2 vias; estas tirosina-cinases estao envolvidas tanto na Função Celular normais e Processos patológicos (Por Exemplo, oncogénese, metástase, tumoral angiogénese, e Manutenção do microambiente do tumor). E Indicado para o Tratamento de, metastático Câncer medular da tiróide Progressivo.

Resumo classe

Estes Agentes Alvo Diferentes tirosina-quinases, incluíndo TEM, RET, e VEGFR-2.

Além Disso Cuidados de internamento

Terapêutica hormonal da tiróide e radioterapia Não São Tão eficazes Como Tratamento Cirúrgico do carcinoma medular da tiróide (MTC). No entanto, Margens cirúrgicas Positivas OU Extensão mediastinal PODE Ser Uma indicação parágrafo radioterapia adjuvante.

radioterapia POR feixe externo PODE fornecer hum Benefício paliativo não Controle dos síntomas de metástases ósseas.

Além Disso Ambulatório

Medir OS níveis de antígeno carcinoembrionário (CEA) calcitonina e APOS tireoidectomia. Pacientes com calcitonina indetectável – ou, em patients com CMT esporádico Que se submeteram hemitireoidectomia, calcitonina níveis Dentro da Faixa normais de Referência – seguimento DEVE ter testando um each 6-12 meses.

níveis detectáveis ​​Apos um total tireoidectomia, or níveis Acima do APOS normais, um parcial tireoidectomia, mandatar Outra Avaliação com Exames de Imagem, Como POR Diretrizes da American Thyroid Association. I f calcitonina Torna-se detectável APOS Totais Estudos de imagiologia tireoidectomizados mas NÃO identificar Doença OU SE OS níveis de calcitonina subir DEPOIS hemitireoidectomia, tempo de níveis de calcitonina e CEA de duplicação PODE Ser USADO parágrafo avaliar a Progressão do tumor. [1] Num Estudo, 94% dos patients com tempos de duplicação inferior a 25 meses tinham Doença progressiva e 86% dos patients com tempos de duplicação de Mais de 24 meses, tinham Doença stable. [19]

Identificação de Doença metastática distante PODE Depender de laparoscopia com ultra-sonografia sonda Para detectar lesões de superficie do Fígado e uma cintilografia óssea Para detectar a Doença óssea.

Amostragem venoso hepático selectivo parágrafo metástases do Fígado e Um Procedimento experimental Que É USADO parágrafo detectar lesões intra-hepática com Maior Sensibilidade.

Se OS Resultados workup metastático São negativos na Presença de níveis de calcitonina há Elevados plasma, cervical dissecção de linfonodos eletiva OU esvaziamento cervical radial modificado PODE Ser realizada.

Dissuasão / Prevenção

Diretrizes de Gestão da American Thyroid Association (ATA) recomendam tireoidectomia profilática parágrafo OS individuos com documentado RET mutação Que estao em Risco PARA O carcinoma medular da tiróide agressivo. [1] A ATA propos Horários Para A Idade recomendada de RET testículos, Primeiro ultra-som, o nivel de calcitonina de soro, e Cirurgia profilático, consoante o nivel de Risco; Nos Doentes com Maior Risco, uma recomendada Cirurgia e No Primeiro ano de vida.

Complicações

hipoparatireoidismo permanente e Paralisia do nervo laríngeo Recorrente alegadamente ocorrem em Menos de 2% de dos esvaziamentos virgens; No entanto, reoperação ESTÁ Associada com hum Risco consideravelmente Maior dessas lesões.

Prognóstico

O Prognóstico Depende da Idade do Paciente, grau histológico e estado da ressecção Cirúrgica. Os patients com Pior Prognóstico tendem a Ser Mais Velhos, TEM lesões de grau superior, e were submetidos a ressecção Cirúrgica incompleta da lesão.

Em Uma meta-Análise de 27 Estudos envolvendo 984 patients com CMT Que se submeteram a reoperação, Rowland e SEUS Colegas descobriram Que a Normalização da calcitonina Apos uma reoperação ocorreu em 16,2% dos Pacientes los Geral. Os patients that were submetidos a Procedimentos de remoção do linfonodo Seletiva Alvo demonstrou Normalização de calcitonina em 10,5% dos Casos, enquanto a Normalização foi observada em 18,6% dos that were submetidos a Procedimentos orientados PARA O compartimento. [21]

Autor

Anastasios K Konstantakos, MD, Clínica Cirurgião Associado do Departamento de Cirurgia Cardiovascular, Clínica Billings

Divulgação: nada a Revelar.

Editores Especiais

Lodovico Balducci, MD, Professor, Oncologia Fellowship Diretor do Departamento de Medicina Interna, Divisão de Oncologia adulto, H Lee Moffitt Cancer Center e Instituto de Pesquisa da Universidade de South Florida Morsani College of Medicine

Divulgação: nada a Revelar.

Francisco Talavera, PharmD, PhD, Professor Assistente Adjunto, Universidade de Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor-in-Chief, Medscape Medicamento de Referência

Divulgação: Medscape Salário Emprego

Rajalaxmi McKenna, MD, FACP, Southwest Medical Consultants, SC, Departamento de Medicina, Hospital Bom Samaritano, o advogado-Sistemas de Saúde

Divulgação: nada a Revelar.

Contribuintes Adicionais

Medscape Referência Agradece como contribuições de Debra J Graham, MD, parágrafo versões Anteriores Deste Artigo.

Referências

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Algoritmo Para a Gestão de hum nódulo tireoidiano solitário. PAAF = agulha punção aspirativa; US = ultra-sonografia.

Algoritmo Para a Gestão de hum nódulo tireoidiano solitário. PAAF = agulha punção aspirativa; US = ultra-sonografia.

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