o Tratamento da Doença inflamatoria

o Tratamento da Doença inflamatoria

o Tratamento da Doença inflamatoria

Consenso Brasileiro Sobre a doençhum inflamatória intestinal

Grupo Brasileiro de Estudos de Doenças Inflamatórias intestinais *

designações: Doença de Crohn. Colite, ulcerosa. Consenso.

Este é O Primeiro Consenso Brasileiro Sobre a Doençhum Inflamatória intestinal, Realizado Cabelo Grupo de Estudos sobre a Doençhum Inflamatória intestinal do Brasil (GEDIIB), e ABORDA o Tratamento da doençhum de Crohn e da retocolite ulcerativa Durante a fase de agudização e negligenteão. A Primeira parte do texto revis Traz Umaão das principais drogas utilizadas no Tratamento da doençhum inflamatória intestinal, Bem Como SEUS MECANISMOS de humçãO E OS Cuidados necessáUSO rios Durante Seu. parte Na Segunda do Trabalho, é apresentada Uma opinião Fazer Grupo Sobre as cl Abordagensínicas e cirúrgicas Mais recomendadas de Base com Nenhum grau de Atividade da doençhum, na SUA LocalizaçãO E NÃO Comportamento da doençUMA. Como recomendações emitidas Cabelo GEDDIB foram amplamente discutidas em várias reuniões científicas, com Ativa ParticipaçõesçãO de Todos Membros OS Fazer e baseadas Grupo EM EVIDências científicas da literatura.

Descritores: Doençhum de Crohn. ulcerativa Colite. Consenso.

ÍNDICE

7. Situações e CONSIDERAÇÕES Especiais

UC compromete o recto e o cólon, Ao Passo Que CD PODE ocorrer em QUALQUÉR parte do tracto digestivo, desde a boca Até Ao ânus, mas a Região ileocecal do íleo e OS SEUS principais Objectivos. CD ENVOLVE Toda a Parede do intestino (transmural Inflamação) e provoca UMA Reação granulomatosa Nao-caseosos.

Fulminante UC E diagnosticada when o Paciente TEM Mais de 10 evacuações Sangrentas (enterorragia), febre, taquicardia, necessidade de Transfusão de Sangue, Marcada alterações na Doença inflamatoria intestinal (DII) testículos de Actividade (Por Exemplo HSS gt; 30 mm, 1 hora ), com OU sem tóxico megacólon, (cólon transverso dilatada gt; 6 cm) OU perfuração intestinal.

UC E avaliada de according com uma Extensão da Doença, Como se segue:

a) UC distai: geralmente Casos leves e moderados, MUITAS vezes com sangramento rectal e muco e pus NAS fezes e tenesmo. A diarreia ocorre em 80% dos Casos, não entanto, constipação PODE haver. A dor abdominal E geralmente cãibras, como, precedendo evacuações e NÃO E Completamente Aliviada DEPOIS de Colón esvaziamento retal. Os patients PODEM queixar-se de dores de urgencia, incontinencia e anorretais. Manifestações extra-intestinais São Menos Frequentes (Figura 3).

b) hemicólon-Esquerdo UC e pancolite: em Casos tais, OS PACIENTES geralmente sofrem de Formas moderadas OU sepulturas da Doença. Febre, astenia e Perda de peso com anorexia São Comuns. Diarreia com muco, pus e sangue tenesmo PODEM TAMBÉM Estar PRESENTES. A forma fulminante PODE ocorrer. Manifestações extra-intestinais Acontecer em 20% a 30% dos Casos (Por Exemplo: artralgias, artrite, sacroiliítes, aftas oral, eritema nodoso, pioderma gangrenoso e épisclérite).

CD TAMBÉM PODEM Ser Classificados de according com a Gravidade, Extensão e Comportamento da Doença (82). Existem Vários índices de Actividade parágrafo CD e CDAI (índice de Actividade da Doença de Crohn) (9) (Figura 4) E o Mais Utilizado em Estudos Clínicos. No entanto, na Prática Clínica do médico Impressão e Suficiente Para avaliar a Gravidade da Doença. Essa IMPRESSÃO DEVE considerar Localização, Extensão, Comportamento, Idade, Manifestações extra-intestinais e História de vida do Paciente.

Mais recentemente, a classificação de Montreal (modificado a Partir da classificação de Viena) descrito foi, de Modo a homogeneizar a Descrição do Caso principalmente em Estudos Clínicos (82) (Figura 5).

Os Dados Clínicos obtidos APENAS A Partir de anamnese e Exames Físicos São also eficazes parágrafo classificar CD e, AO MESMO ritmo Que ajudam a proporcionar Orientação Para o Tratamento (6). CD PODE ASSIM Ser dividida em:

1) CD Suave a Moderada – patients Externos capazes de tolerar Alimentação entérica sem desidratação, Toxicidade, desconforto abdominal, massa dolorosa, Obstrução OU Perda de peso superiores a 10% do peso corporal;

2) Moderada uma grave CD – patients that NÃO respondem Ao Tratamento OU aqueles com síntomas Mais evidentes de febre, Perda de peso, dor abdominal, náuseas OU vómitos intermitente (sem Evidência de Obstrução intestinal) OU anemia Marcada;

3) CD fulminante evere para – patients com síntomas persistentes apesar Do Uso de corticosteróides e / ou terapia biológica (infliximab como, adalimumab, etc) OU individuos com febre, vômitos persistentes, Evidências de Obstrução do intestino, Sinais de irritação peritoneal, caquexia OU Evidências de abscessos.

2. Graus de Recomendação

a) Nota A – Evidências Consistentes de Estudos randomizados controlados Bem desenhados com hum Número Adequado de patients.

b) Grade B – Evidências de Pelo Menos hum Ensaio Bem concebido com OU SEM randomização OU à partir de meta-analyses.

AVALIAÇÃO 3. PRÉ-TRATAMENTO

Antes de Iniciar o Tratamento de IBD, sempre Que Possível, E aconselhável parágrafo Obter OS seguintes Dados de patients:

1) Em Caso de UC – Avaliar: a) Nível de Gravidade: leve, Moderada, grave OU fulminante) utilizando Dados Clínicos, laboratoriais e endoscópicos; b) uma Extensão do Processo inflamatório utilizando colonoscopia. O Risco de perfuração devem Ser Tomadas em consideração nenhum Caso de Casos sepulturas; c) Dependência de corticóide.

corticosteróides OS (Por Exemplo, hidrocortisona, prednisona, prednisolona) São comeu um de dados, uma droga de ESCOLHA parágrafo OS Casos moderados e sepulturas de DII.

Os corticosteróides normalmente induzir um Remissão clínica (70% -90% de Casos apos 4-6 Semanas de Tratamento). No entanto, Eles Não induzem endoscópica ea Remissão histológica na MESMA proporção that um Remissão clínica (endoscópica ea Remissão histológica cerca de 30%) (46, 61). No CD de Frequência de Casos de corticosteróides-Resistentes (insensível) e corticosteróides-Dependente E Elevada, variando de 8% a 20% e de 15% -36%, respectively (62). Em Frequência UC de -Resistência de corticosteróides (29%) E geralmente superiores a corticosteróide-Dependência (lt; 10%) (43).

Efeitos colaterais corticosteróides São Bem conhecidos, principalmente when Utilizado POR Longos periodos de tempo, MESMO em doses Baixas: Estimulação do apetite e aumento de peso, edema, insônia, labilidade emocional, psicose, acne, síndrome de Cushing, osteoporose, ostéonécrose, prejudicar o Crescimento, o hipotálamo supressão -hypofisis-supra-renais, Infecções, miopatias, catarata, atrofia da pele, pele, estrias, equimoses, Fígado gordo, diabetes, hipertensão, glaucoma e pancreatite aguda (85). Devido a Estes Efeitos secundarios Novos corticosteróides TEM SIDO desenvolvidos n’uma Tentativa de Recolher Estes Efeitos. O corticosteróide Mais amplamente estudado e A budesonida Que É metabolizado rápidamente (Approximatif 90%) em Produtos inactivos APOS A SUA Primeira Passagem atraves do Fígado. E comercializado ELE Como hum enema (2 mg / 100 ml) e Eudragit-L (3 mg) comprimidos revestidos.

budesonida Efeitos colaterais orais (9 mg / dia) were semelhantes Para aqueles sem grupo de placebo, com excepção do Pará um "Face da Lua", Mais Comum nenhum grupo de budesonida em Comparação com o placebo (budesonida = 7%; placebo = 2%, P = 0,001) (32). QUANDO comparado com prednisona, Efeitos colaterais de budesonida em Matéria de Corticoterapia were Menos Frequentes nenhum grupo budesonida (33% dos Pacientes nenhum grupo budesonida e 55% não prednisolona grupo (P = 0,003) (76). Além Disso, o Eixo hipotálamo-hypofisis-supra-renal foi Menos suprimida com o Uso de budesonida.

Os corticosteróides NÃO devem Ser utilizados Como Medicamentos de Manutenção. No entanto, a budesonida PODE Ser utilizada parágrafo Vários periodos de prolongados de andamento (até 6 meses) when Necessário. ASSIM Que o Paciente apresenta Sinais de Dependência corticosteróide (corticosteróide E Necessário parágrafo Manter um Remissão) Ou de insensibilidade (that NÃO Responde uma dose Uma de corticosteróides de 0,75-1 mg / kg / dia de prednisona Durante 4-6 Semanas), OUTRAS Alternativas (Por Exemplo, imunossupressores Tais Como azatioprina OU 6-mercaptopurina) DEVE Ser instituído.

A azatioprina (AZA), 6-mercaptopurina (6-MP), metotrexato (MTX) e ciclosporina estao incluidos Neste grupo de drogas.

Azatioprina (AZA) e 6-mercaptopurina

O Mecanismo de Acção exacto de AZA e fazer Seu metabolito, 6-MP NÃO foi Totalmente elucidado. O Que se sabe E that OS nucleótidos tioguanina resultantes do me- tabolismo dos fármacos Evitar a Formação de ADN e ARN. Mais recentemente, AZA e 6-MP were Results Display Resultados parágrafo Agir ATRAVES Rac1 (70, 92) de Bloqueio Moléculas sinalizadoras CD-28, reduzindo a Síntese de Bcl-x e favorecendo apoptose dos linfócitos CD4.

Imunossupressores São eficazes parágrafo Manter um Remissão em CD e UC e Ao MESMO ritmo São Úteis Para a Promoção Retirada dos corticóides em Pacientes corticosteróides-Dependente (4, 68).

AZA e 6-MP da dose de E de 2-3 mg / kg / dia e de 1-1,5 mg / kg / dia, respectively. Ambas como drogas TEM Efeitos de Acção retardada, ASSIM, E Necessário hum Período de Pelo Menos 3 MESES Antes do Tratamento PODE Ser Considerada Como hum Fracasso terapêutico (79).

AZA e 6-MP Efeitos secundarios estao Relacionados com a supressão da medula óssea, O Que PODE ocorrer em 3% dos Doentes Tratados / ano. Mielotoxidade Depende da dose de utilizada e um CAPACIDADE fazer PRÓPRIO individuo parágrafo metabolizar AZA e 6-MP de forma adequada e PODE Ser Controlado com drogas Redução OU supressão. Leucopenia é Sua Manifestação Mais Comum. Mielotoxidade PODE ocorrer em QUALQUÉR fase do treatment, mas o ajuste da dose de inicial requer Uma Atenção Mais Próxima (30).

Durante ESTA fase de Exames, hemograma, AST, ALT e amilase devem Ser Realizados com Mais Frequência (a Cada 15-30 dias) e, posteriormente, um each 3 ou 4 meses, Durante Todo o Período de Tratamento.

Entre OUTRAS Complicações AZA e 6-MP, pancreatite aguda ocorre em 1,6% de Todos os Doentes Tratados, Não E Dependente da dosagem e ocorre principalmente nsa Primeiros 3 a 4 Semanas de Tratamento. Tais Complicações São geralmente leves e melhorar com uma Suspensão da droga. No entanto, enguias ocorrem de novo Quase universalmente nenhuma Caso do Medicamento reintroduzido ser (7).

Além dos Efeitos secundarios Acima mencionados, náuseas, vómitos, dores abdominais, TAMBÉM PODEM ocorrer reacções alérgicas, Tais Como dores de febre, erupção cutânea, mialgia e Articulação.

Cerca de 10% -15% dos patients São intolerantes a AZA UO 6-MP. Neste Caso, enguias devem Ser dado hum Medicamento alternativo (Por Exemplo MTX). No entanto, Alguns patients intolerantes aza PODE tolerar 6-MP e vice-versa.

Vários fármacos PODEM Interagir com 6-MP metabolismo, Tais Como o 5-ASA (Mesalazina), alopurinol, ácido acetil-salicílico (ASS) e furosemida. Embora aminosalicilatos Aumentar a Concentração do metabolito activo, na Prática Clínica Que NÃO parecem interferir significativamente na Gestão de AZA e 6-MP. Alopurinol, Por Outro Lado DEVE Ser USADO com cuidado, Uma Vez Que inibe a via do metabolismo do capital fármaco.

No Prazo Longo, um aumento sem Risco de linfoma Torna-se um Maior Preocupação com a utilização de imunossupressores. No entanto, apesar de o Risco aumentava com o ASA USO prolongado e 6-MP, Uma Análise utilizando OS modelos de Markov Para avaliar o Impacto da terapia Sobre a EA Sobrevivência Qualidade de vida mostrou hum ganho na Esperança de vida ea Qualidade semelhante Aquela recomendada Para a utilização de rubéola e hepatite B Vacinação e antiagregante plaquetária em patients com alto Risco de acidente vascular cerebral (50). Tal Benefício E Maior em patients from Jovens Risco linfoma em menor Neste grupo ea Expectativa de Vida Mais alta, mas Diminui progressivamente com a Idade (50).

AZA e 6-MP DEVE Ser Utilizado Durante hum Período de ritmo indeterminado se o Paciente REAGE Bem E se Não Há Complicações. A SUA interrupção NÃO E necessaria parágrafo OS PACIENTES submetidos a cirurgias eletivas (47).

Metotrexato e Um antagonista de ácido fólico e interfere na Síntese de DNA. Actua Sobre as citocinas e Mediadores Inflamatórios, O Bloqueio da IL-1 do receptor de Seu AO, reduzindo ASSIM uma IL-2, IL-6, IL-8, interferão gama e leucotrienos B4 Síntese. MTX E Indicado para patients com CD Que precisam de imunossupressores e São azathioprine- OU 6-MP-intolerante. doses semanais de Indução São de 25 mg por vía intramuscular, reduzindo a 15 mg / semana apos 3 a 4 meses (20, 21). Na fase inicial, um Controlo mensal de hemograma, AST, ALT, ALF e GGT E necessaria. Mais tarde, o Controle DEVE Ser Feito um each 3 meses Durante Todo o treatment, enquanto uma RESPOSTA do Paciente É Bom e Não Há Complicações ocorrem (89). MTX reacções adversas ocorrer em 10% a 25% DOS PACIENTES: náuseas, diarreia, estomatite, leucopenia, Perda de Cabelo, aumento de transaminases, pneumonia POR hipersensibilidade e fibrose hepática. Hepática biópsia de Rotina NÃO E recomendada e DEVE Ser realizada em Caso de Evidências hepatotoxicidade. MTX E teratogênico e PODE induzir o aborto, Assim, ser contra-Indicado para Mulheres Que desejam engravidar.

This nova Abordagem E genericamente Chamado de terapia biológica, Uma Vez Que Atua Sobre Mediadores e Fenômenos Naturais e fisiológicos.

MUITAS terapias biológicas estao AINDA um Ser Testado (69). No entanto, Os Resultados obtidos com o anticorpo anti-TNF (anticorpo contra necrose tumoral) terapia São amplamente conhecidos. Drogas Já Comercializados no Brasil, Tais Como o infliximab (anticorpo anti-TNF, 75% humana) e adalimumab (anti-TNF humano de 100%) São incluidas Nesta categoria.

A terapia biológica TEM SIDO Cada Vez Mais utilizados Para o Tratamento de UC e CD, não entanto, DEVE Ser Aplicada à Casos moderados e severos OU QUANDO O Paciente E insensível a Outros Tratamentos. Manifestações extra-intestinais insensíveis a Outros Tratamentos TAMBÉM PODEM Ser Tratados com anti-TNF MESMO SEM Sinais de Actividade inflamatoria do intestino. Faça MESMO modo, Situações em Que a Qualidade de vida é severamente comprometida, Como tal não Caso de fístulas anais e / ou peri-anal PODE Ser tratada precocemente com terapia biológica.

Efeitos secundarios anti-TNF ocorrem geralmente em Menos de 10% dos Casos e, em Alguns Ensaios NÃO foi superior, Ao observado no grupo de placebo (23, 52). Os Efeitos colaterais Mais comumente anti-TNF mencionados Sao: Reações À infusão, Infecções do trato respiratorio superior, bronquite, faringite, febre, cefaleia, náuseas, dor abdominal; com Menos Frequência: tonturas, dor torácica, artralgia, reacções de Sensibilidade retardada (perianal OU abdominal), pneumonia furunculose, intestinal Obstrução, hemolítica anemia, Disfunção Cardíaca, lúpus induzido POR Medicamentos (positivo anti-DNA), e aumento faz risco de linfoma .

A tuberculose reativação PODE ocorrer uma utilização pós anti-TNF, Assim, PPD e radiografia de tórax São obrigatórios os antes da infusão (101). Os patients com PPD gt; 5 mm e raio X de tórax DEVE normal de Tomar isoniazida de Durante 6 meses e anti-TNF PODE Ser Iniciado APOS O Primeiro Mês Deste treatment. Se radiografia de tórax indica Doença Ativa, o Tratamento com Esquema tríplice E Recomendado Antes da infusão. Da MESMA forma, o Medicamento DEVE Ser evitado em Pacientes com classe funcional III / IV insuficiencia cardíaca. Não Há contra-indicação formal, de uso anti-TNF em patients com estenose intestinal (67).

Algo vital Que Tem SIDO descrito Sobre terapia biológica E Que ELE PODE PROMOVER endoscópica e histológica de Melhoria, que no futuro PODE Ser Traduzido Como hum Impacto positivo Sobre a História Natural da Doença.

O Mecanismo de Acção anti-TNF E Complexo e requer Mais do Que Uma fase. Os anti-TNF Ligar-se Ao TNF Solúvel circulante, impedindo-a de desempenhar o Seu papel pró-inflamatório. ELES TAMBÉM OS neutralizar Receptores de TNF, O Que Resulta nenhum bloco de Sinalização Desta citocina, reduzindo ASSIM O Processo inflamatório. Além Disso, o anti-TNF ligam-se AOS TNF Ligado a Produção de Células de membrana (transmembranar TNF) e Produzir Sinalização reversa Que inibe a Produção de TNF e induz a apoptose de Células produtoras de TNF. QUANDO anti-TNF liga-se a Receptores de TNF Ou de transmembrana, that Facilita a ACTIVAÇÃO fazer complemento e fagocitose fazer immuncomplex (69).

NÃO E Possível estabelecer Uma Conduta definitiva e consensual relativamente à utilização UO nao de imunossupressores Associados com infliximab em Adultos utilizando Dados Atuais (98). ASSIM, o médico DEVE considerar uma clínica História do Paciente e Decidir Sobre Uma Conduta adequada em Cada Caso.

5. Tratamento clínico POR CD according com uma Localização e Gravidade da Doença

CD leve ileocecal

Tratamento da fase aguda DEVE Ser levada a cabo de Preferência com budesonida oral, 9 mg / dia (grau A), Uma Vez Que É um superior do placebo (de 32, 66, 84) e Mesalazina (90, 91) e that apresenta Menos Efeitos secundarios, apesar de Ser Menos Eficaz fazer that a prednisona (66, 84).

Mesalazina oral, 4 g / dia, reduz CDAI, mas E discutível o Benefício clínico Uma Vez Que a Redução E MUITO Pequena (34). Doses Inferiores a 4 g / dia NÃO apresentam QUALQUÉR Benefício.

Apos um Remissão, patients OS PODEM Permanecer sem Tratamento de Manutenção e Ser dada APENAS Medicamentos sintomáticos. Mesalazina Tratamento de Manutenção NÃO E placebo Ao superiores (1, 26) e NÃO PODE Recomendado ser (grau B).

CD Moderada ileocecal

O Tratamento oral, com budesonida PODE Ser tentada em Alguns Casos, mas prednisona oral, 0,75-1 MB / kg / dia TEM Uma eficacia (a 60 mg / dia NÃO Superior) Superior (66) (grau A).

CD sepultura ileocecal

CD do cólon

O Tratamento com sulphassalazine (gt; 3 g / dia) e A Superior do placebo e PODE SER Utilizado Pará moderados Casos, com uma lesão do cólon (56, 86) (grau A). Os Casos Mais sepulturas devem Ser Tratados com corticosteróides sistémicos, Tais Como prednisona. Uso de para imunossupressores e anti-TNF E semelhante Ao that foi anteriormente discutido. Pacientes com lesões no cólon responder Melhor à terapia com anti-TNF (Grau C).

Os patients com lesão distal PODE Receber terapia tópica, Tais Como supositorios e enema, Associada com uma terapia oral (Grau C).

Os Antibióticos orais (metronidazol oral, 750-1000 mg / dia e ciprofloxacina POR via oral, 1 mg / dia) (71, 87) induzir Uma RESPOSTA um superior do placebo e São Uma alternativa Útil parágrafo patients com Elevado Risco de Complicações com o Uso de corticosteróides, Tais Como Diabéticos e hipertensos (grau B).

Extenso intestinal Pequeno CD (gt; 100 cm)

CD do tracto gastrointestinal superior,

Pacientes com lesões esófago e do Estômago Ser DEVE dada doses Elevadas de Inibidores da bomba de protões (Por Exemplo, omeprazol, 80-160 mg / dia) Associada OU NÃO com corticosteróides sistémicos Durante fase aguda. O Tratamento a Longo Prazo DEVE Ser Feito com imunossupressores OU terapia biológica. Estenoses PODE Ser abordada atraves de dilatações endoscópicas (Grau C).

Anal e / ou perianal CD

Pacientes com fistulizing (penetrante) CD São consideradas Mais Críticas, independentemente da Atividade inflamatoria luminal e exigem Avaliação e Abordagem Específica. Exame fístula perianal DEVE Ser Realizado soluço narcose e utilizando Metodologias de Imagem (Ressonância Magnética de nuclear Preferência) Que permitem a Avaliação do Trajeto fistuloso e à Exclusão das Coleções adjacentes UO na Trajetória fístula. Se Coleções estao PRESENTES, enguias devem Ser Tratados cirurgicamente com drenagem e colocação de Seton Antes do Tratamento anti-TNF E iniciada (Grau C).

O Tratamento inicial inclui a utilização de Antibióticos (ciprofloxacina e / ou metronidazol) NAS doses Acima mencionadas, Associadas com imunossupressores Durante hum ritmo prolongado (3, 16). Anti-TNF E Eficiente E E Indicado para o Tratamento de fístulas Complexo OU aqueles Que NÃO responderam Ao Tratamento inicial (22, 100). Além Disso, E atualmente o Tratamento Mais Eficiente parágrafo anal e / ou fístula perianal com 70% de taxas de -80% de Remissão clínica e de 40% em taxas de 60% do total de vedação de fístula (e) (51) (grau UMA). fístula entero-vesical, entero-cutânea e reto-vaginal NÃO apresentam Uma boa RESPOSTA à terapia anti-TNF Como o anal e / ou fístula perianal (Grau C).

6. Tratamento clínico da UC according com a Gravidade e Extensão DA DOENÇA

UC Tratamento de ESCOLHA E com amino-salicilatos (88) e um ESCOLHA da Melhor Formulação Depende principalmente da Extensão da Doença, Ao Passo Que a necessidade de titulação da droga dependerá da Gravidade da Doença (o grau A).

Distal UC (proctite e proctosigmoiditis)

Tratamento de ESCOLHA parágrafo proctite aguda E Feito com supositorios 1 g / dia (57) POR 4-6 Semanas. supositorios de Mesalazina São Mais Eficientes fazer that OS Tratamentos com corticosteróides Tópicos (27). Que DEVE Ser limitada AOS PACIENTES intolerantes OU insensíveis a Mesalazina (73). Mesalazina enema when Bem Aplicada PODE atingir o Angulo esplénico ê ê uma droga preferida parágrafo TRATAR proctosigmoidite, mas Promove Uma menor Concentração de 5-ASA no recto when comparados com supositorios. patients NÃO PODE responsivos Ser prescrito hum regime de Tratamento Associado com aminosalicilatos orais OU corticosteróides sistêmicos MESMO (78) (grau B).

O Tratamento de Manutenção PODE Ser realizada com Mesalazina supositorios 3 g / semana (1 g, 3 vezes POR semana), (59) e PODE Ser interrompido ao Fim de hum ano, recaídas SEM (58). O Risco de Desenvolvimento de neoplasia E semelhante Pará a População em geral (Grau B).

-Esquerdo hemicólon UC

Os patients com Inflamação Que se estende Ate O cólon transverso proximal OU Além São consideradas Como sofrendo de pancolite (OU Extensiva colite universal). EM GERAL, Estes patients São Mais Críticos e requerem hum Tratamento oral, Associada com o Tratamento Tópico (41, 60). Da MESMA forma parágrafo OS PACIENTES COM colite do Lado Esquerdo, o Tratamento com prednisona na dose de Ser DEVE habitual iniciada se o sangramento persiste POR Mais de 2 Semanas apos o Início do Tratamento COM amino-salicilatos (gt; 2-3 g / dia) (49, 94) (Nota A). Se o Paciente Já está usando hum aminosalicylate (Mesalazina OU SSZ) OU UM imunossupressor, corticosteróides DEVE Ser Iniciado inicialmente. De Todos os patients devem Receber Tratamento de Manutenção com aminosalicilatos em doses Superiores a 2,4 g / dia.

e graves fulminante UC

ESSES PACIENTES enfrentam hum Risco Real de morte e DEVE Ser admitido nenhum hospital parágrafo submétrico uma Tratamento intensivo (38). O Tratamento de ESCOLHA E corticosteróides parenteral (Exemplo POR, hidrocortisona, 100 mg IV, 3-4 vezes / dia) (95). Avaliação da RESPOSTA corticosteróide DEVE Ser Feito Entre 3 e 7 dias (96) e de Emergência OU Tratamento Cirúrgico E Indicado em Caso de Fracasso terapêutico (grau B).

Além do Tratamento com corticosteróides E Importante: a) Distúrbios hidroeletrolíticos corretas, especialmente Potássio e magnésio (25). b) Uma Investigação C. difficile toxina; c) Instituto dieta entérica (31); d) suspender QUALQUÉR anti-inflamatório, Medicamentos Que o Paciente POSSA Ser Tomada anticolinérgico, or antidiarrheic opiáceos (25); e) Realizar Transfusão de sangue se a hemoglobina para inferior a 10 g / dL; f) Iniciar uma subcutánea heparina profilática (37) (Grau B).

Retossigmoidoscopia SEM Antes intestinais preparo, sas Casos, E seguro e NÃO Só Possível Torna-lo Confirmar um Inflamação, mas also Para afastar Infecção POR citomegalovírus.

De Todos os patients submetidos uma Tratamento de Resgate bem-sucedido DEVE Receber Uma aminosalicylate oral (SSZ OU Mesalazina) Além de hum imunossupressor infliximab e / ou. No entanto, a Longo Prazo possibilidade de Preservar Os Dois Pontos NÃO E promissor (Grau C).

7. Situações e CONSIDERAÇÕES Especiais

Uma Pequena Porcentagem de patients com proctite NÃO Específicos Mostrar severidade desproporcional à Extensão macroscópica da Doença e exigirá Medicamentos orais, incluíndo aminosalicilatos, corticosteróides sistêmicos, imunossupressores UO MESMO terapia biológica. Neste Caso, E Importante Para avaliar OS síntomas, o diagnóstico de UC em si, Tratamentos Anteriores e um SUA Adesão a ELE e ter Uma colonoscopia com biópsias em série RECENTE. Se OS síntomas persistirem POR Mais de 4-8 Semanas apesar Conduta Terapêutica adequada, o treatment DEVE Seguir como Diretrizes estabelecidas Pará uma extensa UO sepultura UC (Grau C).

precoce recidiva do IBD

A decisão Terapêutica E diferente parágrafo OS PACIENTES COM O Primeiro "agudização" crise e como OUTRAS crises subsequentes. Tratamentos Anteriores, o intervalo entre a recidivas ea SUA Frequência DEVE Ser Considerada. ASSIM, OS Doentes Reincidentes em Menos de 3 meses apos o desmame com corticosteróides DEVE Ser submetida Novamente à Indução Tratamento e Ser dada imunossupressores orais (AZA UO 6-MP) Como Uma Tentativa de Evitar recaídas Futuras (4) (grau B).

patients COM DII corticosteróide-Dependentes

Consideramos corticosteróide Dependentes de Todos os patients that responderam Ao Tratamento com corticosteróides na fase aguda, mas recidiva DURANTE A dos Retirada corticóides. ASSIM, tal Como Pará Manter uma Doença em Remissão UO a níveis Baixos de Actividade, Estes Doentes necessitam de doses de corticosteróides Variável e geralmente TEM Complicações devido à utilização prolongada de corticosteróides. Para este grupo de patients, o Tratamento com imunossupressores (2, 4, 68) UO anti-TNF (14, 48, 77, 80, 81) E Indicado para Ajudar na Retirada dos corticóides (classe A). Os patients that NÃO utilizam imunossupressores DEVE Tomar AZA / 6-MP OU MTX, enquanto that Para aqueles Que Já Usam estas drogas UO Que São intolerantes a enguias, um anti TNF-é indicada terapia.

patients com DII corticosteróide REFRACTARIOS

Consideramos patients corticosteróide REFRACTARIOS aqueles Que NÃO respondem Ao treatment na dosagem adequada corticosteróide sistémica (0,75-1 mg / kg / dia) e Período (4-6 Semanas) e Depois de página Outros Factores de Risco were Excluidos (Por Exemplo, abcessos, citomegalovírus, C. difficile, etc). Para uma Abordagem Terapêutica de patients corticosteróides-refractario, a Gravidade da Doença DEVE Ser Considerada. TAMBEM E Importante ter em mente Que o Tempo do imunossupressor de Ação e Mais Longos (3-4 meses). Por Outro Lado, o anti-TNF actua Mais rápidamente e e o Tratamento de ESCOLHA parágrafo Estes patients. Os patients that Já utilizam hum imunossupressor DEVE Tomar anti-TNF, Bem Como No Caso de Cirurgia UC DEVE Ser Considerada. MUITOS patients se Beneficiári da terapia nutricional adjuvante de Preferência atraves de hum tubo de Alimentação enteral (Grau C).

Manifestações extra-intestinais (5)

pioderma gangrenoso PODE Ser TRATADO com corticosteróides sistêmicos, imunossupressores UO anti-TNF NAS doses normalmente prescritos parágrafo Doenças subjacentes. CD metastático, vezes POR, e Mais sepultura fazer that a Doença subjacente e PODE Ser tratada com Medicamentos sistêmicos, Como imunossupressores e terapia biológica. articulares devem Ser Tratados concomitantemente com a Doença subjacente, utilizando titulação, Conforme Necessário. MUITAS vezes como Manifestações extra-intestinais São Tão IMPORTANTES OU Mais do Que como Manifestações intestinais e devem Ser Tratados com a mesmas drogas, incluíndo terapia biológica, independentemente da Actividade inflamatoria Como tal luminal nenhum Caso de artrite axial (sacroileíte, espondilite anquilosante) (Grau C).

Como PRESENTES orientações de consensus considerar um Remissão da Doença Durante a Gravidez o Fator isolado Mais Importante Para Uma Gravidez sem Complicações Pará Um Mãe e Pará o feto. E igualmente Importante Que o Paciente engravidar Durante hum Período de Remissão. patients com DII TEM Uma Maior Prevalência de Nascimentos pré-termo, com hum Risco aumentado de abortos espontáneos e Bebês de Baixo Peso Ao nascer, independentemente dos Medicamentos utilizados (15, 55) (grau B). patients Remissão usando sulfassalazina, Mesalazina, azatioprina OU anti-TNF São considerados Como patients Seguros e desen Permanecer ASSIM Durante Toda a Gravidez. MTX E contra-Indicado Durante a Gravidez. Ciprofloxacina TEM de Ser evitada, Bem como, mas metronidazol PODE Ser USADO POR UM Período Curto, mas devem Ser evitadas as antes do nascimento (3 Trimestre) (Grau C). Os corticosteróides PODEM Ser utilizados when Necessário, Bem como, OS Clínicos devem ter hum cuidado especial com a Possível aparecimento de diabetes.

parto vaginal DEVE Ser uma Primeira Escolha, EXCETO em frente da Bolsa de UO íleo-anal Doença perianal Ativa. Uma episiotomia PODE Ser realizada.

Aspectos nutricionais em IBD

Probióticos em IBD

Ensaios Clínicos aleatorios NÃO favorecem o Uso de probióticos em CD (13, 72, 83, 99); portanto, Não Sendo Recomendado Para esta Doença (grau B). Faça MESMO modo, NÃO DEVE Ser Utilizado Cuidados em CD pós-operatórios. No entanto, Benefícios Estudos UC apontam parágrafo OS fazer Uso de probióticos Como Uma terapia de Manutenção. E. coli Nissle em concentrações Superiores a 10 9 e VSL # 3 (10 11) São Superiores Ao placebo (102) e semelhante Ao aminosalicilatos parágrafo Manter um Remissão em UC (44, 74) Sendo, portanto, Uma alternativa PARA O Tratamento de Manutenção EM PACIENTES intolerantes UO alérgicas a aminosalicilatos (Grau B). Os probióticos São also eficazes PARA O treatment (29) e a Prevenção de bolsite crónica (28), apos proctocolectomia total de de bolsa com ileoanal.

o rastreio do Cancro do cólon em IBD

rastreio do Cancro colonoscopia usando colorectal em UC (pancolite) E Indicado APOS Uma Progressão de 8-10 ano e na colite do Lado Esquerdo, DEPOIS de 12-15 ano de Doença. Triagem DEVE realizada utilizando colonoscopia um each 3 anos nd Segunda Década, uma CADA 2 anos de NA 3ª Década e anual na quarta DÉCADA DE Doença, juntamente com 4- biópsias quadrante da mucosa NÃO inflamada em Cada 10 centímetros de cólon, em Todo o cólon em Associação com a biópsias de áreas suspeitas. colonoscopia Chromo COM biopsia área Da Suspeita E UMA Alternativa valida de para multiplas biópsias. Os patients com colangite esclerosante Primária TEM Alto Risco de desenvolver Câncer colorretal, Assim, a necessidade de se submétrico uma colonoscopia Associadas logotipo COM biópsias Anuais Apos o diagnóstico. Pacientes com retite devem Ser rastreados de Modo semelhante com a População normal.

Apreciação fazer displasia de alto grau Durante a fase de Remissão UC, se confirmada, implicará em proctocolectomia total (Grau C).

No CD do cólon, apesar de Nao Ser plenamente estabelecida, o rastreio DEVE Ser also Considerada apos 8-10 ano de Progressão da Doença (Grau C).

8. TRATAMENTO Cirúrgico

RECOMENDAÇÕES cirúrgicas parágrafo UC

Decisão Sobre a Abordagem Cirúrgica em patients Que sofrem de IBD DEVE Ser Feita considerando o gastroenterologista fazer, o coloproctologist de eo Paciente de Opinião.

No Caso da UC, um Ser DEVE Cirurgia limitado a patients that NÃO respondem clinicamente bem à terapia medicamentosa. Além de clínica "intratabilidade" OUTRAS Indicações eletivas São: conluio Crescimento em Crianças, Manifestações extra-intestinais (pioderma gangrenoso) e uma Presença de displasia de alto grau OU adenocarcinoma colorretal sem segmento.

Indicações cirúrgicas de Emergência em UC São: hemorragia, intestinal Obstrução, megacólon tóxico e perfuração intestinal.

O Tratamento Cirúrgico DEVE Ser Realizado APOS tanto o gastroenterologista EO coloproctologist Indicar um Cirurgia e com a concordancia do Paciente.

O Paciente DEVE Ser Informado previamente e advertiu that Uma ostomia PODE Ser realizada Durante a Cirurgia.

Durante Exames pré-operatórios, o stomaltherapist OU coloproctologist DEVE estabelecer o parágrafo local, uma colocação de ostomia.

A incisão mediana E geralmente Melhor when Uma laparotomía E necessaria.

Cirurgia opções Técnicas (Vantagens e desvantagens) devem Ser claramente explicados AOS PACIENTES COM indicação eletiva. QUANDO Uma anastomose íleo-anal E Indicado, o Paciente DEVE Ser Avisado Sobre a possibilidade de desenvolver bolsite.

O Procedimento de ESCOLHA parágrafo patients com colite fulminante OU megacólon tóxico sem melhora com Tratamento convencional DEVE Ser total de colectomia com sepultamento reto e ileostomia terminal. Uma alternativa Para esta Técnica e uma execução de Uma ileostomia terminal de e Uma fístula mucosa.

Na Presença de peritonite purulenta OU fecal (pélvica sepsis) anastomose Primária DEVE Ser evitado de forma semelhante AOS Casos de desnutrição sepultura.

proctocolectomia com total de ileostomia definitiva E Indicado para pancolite (also conhecida Como colite universal) Associado com Baixo Cancro retal e / ou incontinencia fecal.

Clínica intratabilidade E a principal indicação parágrafo Retocolectomia e total de anastomose íleo-anal Reservatório com (ileal bolsa).

A Incidência de Disfunção sexual, QUANDO Uma Cirurgia bolsa ileal E realizada e Mais Baixa do that Nos Casos de ressecção retal devido a Tumores.

Como principais desvantagens da colectomia com total de ileorectalanastomosis São: Risco de Câncer retal, altas taxas de recaída e necessidade de cuidado Acompanhamento ambulatorial.

Se were utilizados corticosteróides Durante 4 meses Antes da Cirurgia, Uma infusão endovenosa de hidrocortisona DEVE Ser Aplicado Durante a Cirurgia.

Videolaparoscópicos DEVE SER Utilizado EM Específicos Casos, evitando A SUA utilização com OS Complexos.

Risco de malignização TEM vindo a Aumentar em patients com UC com Mais de 10 ano de Evolução, principalmente com pancolite e Início precoce da Doença.

Em Caso de displasia sepultura, uma lâmina de Vidro devem Ser reexaminadas e, se positivo, o Tratamento Cirúrgico E Recomendado.

RECOMENDAÇÕES cirúrgicas parágrafo CD

Tratamento Cirúrgico Doença de Crohn DEVE Levar em consideração Localização Doença, a severidade dos síntomas (Actividade) e o estado nutricional do Paciente.

Decisão de hum Procedimento Cirúrgico DEVE Ser o resultado de hum according Comum Entre gastroenterologista, coloproctologist e Paciente.

Durante a Avaliação pré-operatória, o Paciente DEVE Ser alertado Sobre os Riscos ostomia de Uma Possível.

Se corticosteróides were utilizados Durante o Período de 6 meses Antes da Cirurgia, Durante o Procedimento Cirúrgico e pós-operatório, OS PACIENTES devem Ser dada ESTA droga Como hum Meio Para Evitar uma aguda Insuficiência adrenal.

Perda ponderal superiores a 15% do Peso corporal em 3 meses e hipoalbuminemia (lt; 2,5 g / dL) São Factores de Risco de Complicações cirúrgicas.

A incisão mediana Necessário um ESCOLHA parágrafo patients Que necessitam de Uma laparotomía tanto em configurações eletivo e de emergência.

Videolaparoscópico ressecção NÃO DEVE Ser executado na Presença de Doenças Muito Complexos e cirurgias Anteriores. ELE DEVE Ser limitado a Casos Específicos.

Como principais Indicações Para cirurgias eletivas São: Clínica "intratabilidade", Conluio Crescimento, Manifestações extra-intestinais, displasia de alto grau, adenocarcinoma Presença de, intestinal Obstrução, suboclusion refratário intestinal, fístulas interna e externa, massa abdominal palpável e Doença perianal.

CD ressecções intestinais DEVE Ser limitada uma área macroscopicamente comprometida (Econômica ressecção).

ressecção enteroplastia OU Ser devem Económica como Técnicas Escolhidas when a Doença ESTÁ LOCALIZADO não delgado intestino.

QUANDO o intestino delgado TEM multiplas estenoses localizadas em Uma Pequena Seção, a ressecção Primária E A Melhor alternativa Terapêutica.

anastomose manual do latero-lateral OU mecânica DEVE Ser preferido that apresenta Menores taxas de recaída sintomática fazer that o término-terminal.

drenos Surgical evitados devem SER NA Cirurgia de CD.

No Caso de hum CD ileal UO com ileocecal Obstrução intestinal, DEVE ressecção Ser realizada utilizando anastomose mecânica latero-lateral, Ao Passo Que enteroplastia PODEM Ser Usadas em Casos Específicos de estenose segmentar anular.

Congelação biópsias NÃO E Necessário when Uma enteroplastia E realizada.

taxas de deiscência com enteroplastia Não São Mais Elevados fazer that um intestinal ressecção com anastomose latero-lateral mecânica.

Ressecção com latero-lateral mecânica com ascendente-íleo E Recomendado em Caso de ileíte aguda graves (com estenose, mesentiritis, paniculite).

Na Presença de ileíte aguda com hum Processo inflamatório Associado com discreta apendicite, Uma apendicectomia DEVE Ser realizada. Se o Apêndice E normal, sem desen ressecção realizada sor. No entanto apendicectomia E Recomendado parágrafo patients that NÃO PODEM sofrer acompanhamento.

No Caso de hum abcesso intraperitoneal, sempre Que Possível hum esvaziamento punção guiada por Imagem de Diagnóstico DEVE Ser Realizado em Associação com a terapia Antibióticos. A Cirurgia DEVE Ser executada em hum momento posterior.

Na Presença de Um interno (entero-vesical OU colonvesical) OU externo (enterocutânea OU colocutaneous) fístula abdominal, uma Conduta ESCOLHA E UMA laparotomía com ressecção da Seção comprometida.

Uma ileostomia laço sem ressecção ser (Como Uma Cirurgia isolado) DEVE evitada Para o Tratamento de pancolite de Crohn e a Doença perianal.

A colostomia parcial DEVE Ser o Tratamento de ESCOLHA em Caso de Doenças segmentares localizadas no cólon (lt; 1/3 OU 1/4 do cólon comprometida) sem Doença perianal concomitante.

colectomia Total E o Tratamento Adequado Para a colite severa do Lado Esquerdo.

anastomose Primária devem Ser evitados tanto no Caso de sepsis pélvico e peritoneal e na Presença de desnutrição sepultura

Stenoplasties DEVE Ser evitado qualquer cólon.

bolsa ileal NÃO DEVE Ser Recomendado Como Uma Regra nenhum CD – Específicos Casos Só EM (sepultura pancolite em individuos Jovens Que se recusam a submétrico uma ostomia e NÃO Fazer Doença perianal Presente).

RECOMENDAÇÕES parágrafo Uma Cirurgia de Emergência nenhum CD São: abdome agudo obstruído, hemorragia sepultura e persistente, perfuração intestinal, megacólon tóxico e ileíte aguda.

Nos Casos de refratário megacólon tóxico parágrafo Medidas convencionais (hidrocortisona, ciclosporina e terapia biológica) colectomia total sem anastomose E uma Cirurgia recomendada. Reconstrução DEVE Ser Realizado com o Enterramento fazer recto UO na mucosa e Uma ileostomia terminal de DEVE Ser realizada fístula.

dilatações endoscópico de estenoses PODEM Ser utilizados em CD, embora possam Ser Associados com Complicações.

Doença anal e perianal Só DEVE Ser sintomática TRATADO COM Cirurgia when.

No Caso de hum CD perianal ano-rectal sepultura, uma terapia de oxigénio hiperbárico E UMA alternativa util, e PODE Ser Associada a Antibióticos e imunossupressores, anti-TNF.

Cirurgia perianal Ano-rectal em CD DEVE Ser conservador realizada com drenagem de abscessos e colocação de Seton, sempre Associada a Medidas Clínicas. Sphincterotomies DEVE Ser evitada. Doença perianal sepultura NÃO devem Ser Tratados APENAS com ostomia.

Prevenção da recidiva pós-operatória em CD

Principais Fatores de risco parágrafo recaída no pós-operatório São: Tabagismo, pancolite, Doença do intestino delgado extensa, Doença perianal fistulizing e ausencia de terapia medicamentosa complementar.

Os Doentes devem Ser aconselhados a interromper a fumar Cedo e enguias devem Ser ajudados a atingir este Objetivo.

De Durante o terminal de Pós-Operatório íleo CD Uma colonoscopia E recomendada Entre 6 e 12 meses apos a Cirurgia e uma pontuação Rutgers (75) DEVE Ser USADO Como Uma diretriz Pará uma Conduta Terapêutica da Seguinte forma: i0 – ausencia de lesões ileal; i1 – Menos de cinco úlceras aftosas com Menos de 5 milímetros de comprimento; i2 – Mais de cinco úlceras aftosas com between normal de mucosa, como lesões OU lesões focais MAIORES OU lesões confinadas à anastomose íleo Menos de 1 centímetro de comprimento; i3 difundir ileíte aftosa com mucosa difusamente inflamado; i4 – difuso Inflamação com úlceras MAIORES, nódulos e / ou estreitamento. patients com DC referido ileocólicas Cirurgia Apresentação ALTO Risco de recorrência pós-operatória (Por Exemplo, Mais de 30 ano de Idade, fumantes, com penetrante Doença, uma ressecção (s) anterior, como ressecções Mais de 100 centímetros de comprimento, o Uso de corticosteróides Durante OS Últimos 3 meses, Doença de Curta Duração) DEVE Tomar metronidazol juntamente com AZA OU 6-MP em doses Regulares. AZA UO 6-MP PODE Ser Approximatif iniciada 2 Semanas apos a Cirurgia. A Feito colonoscopia DEVE Ser de 6-12 meses apos a Cirurgia e uma pontuação de Rutgers DEVE Ser Aplicada: A Partir de Casos de i0 I2, recomenda-se Manter AZA OU 6-MP; em Casos i3 i4 OU, terapia biológica DEVE Ser considerado. Além Disso, patients OS devem Ser submetidos a Uma colonoscopia um each 1-2 ano. Os patients com BAIXO Risco de recorrência pós-operatória (aqueles NÃO incluidos no grupo de alto risco) São Recomendados Para NÃO Receber QUALQUÉR droga. A colonoscopia DEVE Ser realizada 6-12 meses Mais tarde, e uma pontuação de Rutgers DEVE Ser Aplicada. Casos incluidos sem i0 a grupos i2 PODE Permanecer Nao medicado, enquanto Que em Casos i3 UO i4 um INTRODUÇÃO de AZA OU 6-MP E Recomendado em doses Regulares. Em SEGUIDA, um Controle colonoscopia um each 1-2 ano E Recomendado) (10, 17, 64, 65).

crises bolsite geralmente aumentam Durante o Período pós-operatório.

Approximatif 30% a 50% dos patients submetidos à Operação de bolsa ileal UC Ira desenvolver bolsite DEPOIS de 10 ano de Acompanhamento.

Diagnóstico bolsite DEVE Ser baseada em clínica, endoscopia e Evidências histológicas.

O diagnóstico diferencial DEVE Ser Feito de base com em cuffitis, sepse pélvica e síndrome bolsa irritável.

Se OS Antibióticos PROVAR Ser ineficaz, PODEM SER utilizados página Outros Tratamentos.

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* Adauto C. Abreu da Pontte, Adérson O. M. C. Damião, Adilson Marciano Rosa, Adriana Nogueira da Silva, Adriano Visconti Fachin, Alcindo Cortecazzi Jr. Alfredo Luiz Duarte Marinho, Ana Carolina L. Prudente, Ana Tereza Pulgas, André Dallago Machado, André Pereira Westphalen, André Zonetti de Arruda Leite, Andrea Vieira, Angelita Habr-Gama, Anna Paula R. Malheiros, Formigaônio Baldin Jr. Formigaônio José Carneiro, Formigaônio Lacerda Filho, Aytan M. Sipahi, Benami Francis Dicler, Braulio de Souza Lessa, Carlos André de Barros Antunes, Carlos Antônio Wadalesso, Carlos Brito Sampaio, Carlos Di Tomaso, Carlos Felipe Bernardes Silva, Carlos Francisco Francisconi, Carlos Henrique Marques dos Santos, Carlos Roberto Victória, Carlos Walter Sobrado, Celeste S. Elia, César Guerreiro de Carvalho, Claudio Saddy Rodrigues Coy, Columbano Junqueira Neto, Cristina Flores, Cristina Lengler, Cyrla Zaltman, Denise Gonçalves Priolli, Desiderio Roberto Kiss, Dídia Bismara Cury, Djalma Elídio do Amaral Neto, Edgard Francisco Melendez Aguero, Eduardo Antônio Mirando Lopes, Eduardo Garcia Vilela, Eduardo Lopes Pontes, Eloá M. Morsoletto, Fábio Vieira Teixeira, Fernanda de Azevedo Sanfront, Flávio Abby, Flávio Ferreira Diniz, Flávio Quilici, Francisco Cassio Giordano, Genoile Oliveira Santana, Gustavo Baylão nigre, Gustavo Henrique Sardini, Harry Kleinubing, Heda M. B. S. Amarante, Heitor Silva, Helene Moreira Ferrão, Helenice Arantes, Helenita Sipahi, Helio Rzetelna, Idblan C. de Albuquerque, Isaac Alticks, João Carlos Zerbine de Faria, João Gomes Netinho, Joffre Rezende Filho, José Alfredo dos Reis Neto, José Carlos Cortelassi, José Carlos de A. Bonadia, José Carlos Lino da Silva, José Eduardo Fernandes, José Galvão Alves, José Joaquim Ribeiro Rocha, José Miguel Luz Parente, Juliano Coelho Ludvig, Julio Chebli, Juvenal Ricardo Navarro Góes, Karen Delacoste Pires Malmann, Leonardo Baylão nigre, Leonardo Correa de Oliveira R. Ligia Sassaki, Lino Antônio Raimundo Lopes, Lola Souza Gordinho, Lorete Maria da Silva Kotze, Lucia Libanez Braga, Lucia Mara Palomo, Luciana Costa Faria, Luciano Nascimento Saporiti, Luiz Carlos Leal Prester Jr. Luiz Ernesto A. Troncon, Luiz João Abrahão, Luiza Helena R. Amaral, Magaly Gêmio Teixeira, Magno Otávio Salgado de Freitas, Maraci Rodrigues, Marcelo Henrique Loiola P. de Souza, Marcelo Cury, Marcelo Lúcio de Lima, Marcelo Maia Caixeta, Márcia Ferreira Pinto, Marco Antônio Zerônico, Marco Aurelio Pereira Gomes, Marcos José Monteiro Campos, Maria das GraçComo Pimentel, Maria de Lourdes de Abreu Ferrari, Marilia Tavares Campos Gaboardi, Maristela Gomes de Almeida, Mariza Helena Prado Kobata, Marta Benner Machado, Mathew Kazmirik, Maurilio Toscano de Lucena, Mauro A. Marchori Jr. Neogelia Almeida, Nestor de Andrade, Orlando Ambrogni, Orlando Filetti Filho, Paula Poletti, Paulo Figueiredo Barreto Neto, Paulo Teixeira Junior, Raul Cutait, Rene Crepaldi Filho, Roberto CN da Cunha Costa, Roberto Luiz Kaise, Rogério Leal, RogéRio Saad Hossne, RogéRio Tadeu Palma, Rosane Louzada Machado, Rosangela Porto, Rose Meire Albuquerque Pontes, Roseli Susa Adania, Sandra Maria Moreira Paim, Saulo Araujo Passos, Sender Jankiel Miszputen, SéSérgio Albuquerque Frederes, Sérgio Carlos Nahas, SéSérgio Eduardo Alonso Araújo, SéSérgio Figueiredo de Lima Jr. Severino Marcos Borba, Sonia M. Nunes, Soraya Sbarderoto, Valter da Cruz Teixeira, Vera Regina Boendia Machado Salim, Vera Lucia Sdepanian, Wilson Roberto Catapani, Wilton Schmidt Cardozo, Yu Kar Ling Koda.

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